[업무문서] 의료保險증재발급신청서
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작성일 20-02-21 08:39본문
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서식/기타
결
재
담당자
팀 장
부 장
지사장
재 발 급
의료보험증 ( ) 신청서
원격지발급
전결
일 련 번 호
처 리 기 간
즉 시
?? 지역 피보험자 □
?? 공무원 및 교직원 피보험자 □
세
대
주
①의료보험 증번호
기
관
④기 호
⑤명 칭
②성 명
피보험자
⑥성 명
③주민등록 번 호
-
⑦주민등록번호
-
대
상
자
⑧성 명
⑨주 민 등 록 번 호
⑩원격지의료보험증 발급 □
⑫재 발 급 □
⑪발 급 신 청 사 유
원격지코드
⑬의료보험증
⑭원격지의료보험증
⑮신 청 사 유
-
□ 분실
□ 훼손
□ 보험급여기록란 부족
-
-
-
-
접 수 일
주 : 굵은 선으로 된 란은 작성하지
마시고, 작성요령은 뒷쪽을 참고
하시기 바랍니다.
. . .
신청인 (서명 또는 인)
의료보험증 발급매수
의료보험증 반납매수
국민의료보험관리공단 지사장 귀하
31312-49621민 …(투비컨티뉴드 )
설명
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![[업무문서]%20의료보험증재발급신청서_hwp_02.gif](http://www.allreport.co.kr/View/%5B%EC%97%85%EB%AC%B4%EB%AC%B8%EC%84%9C%5D%20%EC%9D%98%EB%A3%8C%EB%B3%B4%ED%97%98%EC%A6%9D%EC%9E%AC%EB%B0%9C%EA%B8%89%EC%8B%A0%EC%B2%AD%EC%84%9C_hwp_02.gif)
순서
다.
국민의료보험법시행규칙 제8조제1항 또는 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험증발급을 신청합니다.