[업무문서] 의료insurance증기재사항변경신청서
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작성일 20-05-30 02:47본문
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신청인 (서명 또는 인) 전화번호( )
의료保險증 발급매…(투비컨티뉴드 )
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다.
(2) 굵은 선으로 된 란은 작성하지
마시고, 작성요령은 뒷쪽을 참고
하시기 바랍니다.
국민의료保險법시행규칙 제9조의 규정에 의하여 위와 같이 기재사항 변경을 신청합니다.
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설명
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서식/기타
순서
[업무문서] 의료insurance증기재사항변경신청서
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결
재
담당자
팀 장
부 장
지사장
의료保險증기재사항변경신청서
전결
일 련 번 호
처 리 기 간
즉 시
?? 지역 피保險자 □
?? 공무원 및 교직원 피保險자 □
세
대
주
①의료保險 증번호
기
관
④기 호
⑤명 칭
②성 명
피保險자
⑥성 명
③주민등록 번 호
-
⑦주민등록번호
-
대
상
자
⑧성 명
⑨주 민 등 록 번 호
⑩지역피保險자 일부의 자격상실, 공무원?교직원피부양자의 자격상실 □
⑭기타 기재사항 변경 □
⑪상실일
⑫상실사유
장 제 비
신청여부
⑮변경신청항목
부호
⑬의료保險증 미반납사유
부호
변경신청후 내용
-
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접 수 일
주 :(1) 사망으로 인한 신청시에는
뒷면의 “장제비 지급신청서”도
함께 작성하여 주시기 바랍니다.