[의약학] 정신Nursing 실습지침서 정신과 간호사정 기록지 간호계획 기록지 간호수행 기록지
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작성일 19-06-07 03:42
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정신看護學(간호학) 실습지침서
■ 전북대학교병원 실습내용
1. 간호과정 기록지
1) 정신과 간호사정 기록지
▶ 일반적 정보
성명: 김분열 (가명)
성별/연령: 남 / 53세
결혼 상태: 기혼 (30YA 결혼, 14YA 이혼)
교육 정도(학력): 초등학교 졸
직업: 작년까지 농사만 함, 서울에서 1년 정도 막노동 (추석 전 막노동하여서 무릎통증으로 현재 무직)
종교: 기독교
경제 상태(상/중/하): 하 (어머니는 도우미들이 주 2회 돌봐줌)
의료 보장(의료보호 또는 의료保險): 기초수급자 보호 1종 (월 39만원씩 수급)
입원 경로(응급실 또는 외래): 외래를 통해서 r/o schizophrenia 진단 하 경유
정보 제공자: 본인 (입원 사실에 상대하여는 사생활 공개 제한함)
정보 신뢰도(상/중/하): 상
▶ 건강력
1) 주증상 (Chief Complaint, C/C)
1. 환청
2. 환시 의심 소견
3. 관계망상 및 감시망상 (간혹 피해망상)
4. 수면장애
5. 자살 사고
recent onset: 2xxx년 10월
remote onset: 2009년
2) 과거병력 및 현병력 (입원동기)
1994.
zigomatic tripod Fx로 본원 PS adm
1998.
- 부인과 이혼 후 자살 시도 (음주상태에서 농약)
- 오토바이TA로 두부외상 수술
1999. 04
경운기 추락 op at 본원 PS
2007.
- DM & HTN 진단 및 med 복용 (현재까지 med 복용 중)
- COM으로 청력 저하가 와서 본원 ENT adm
- 두통 및 어지러움 호소로 본원 NR f/u
2009.
집에서 농사일 하다가 희미하게 돌아가신 아버지와 싸우는 소리를 들음
“야 이놈아 돈 벌어라! 다른 사람은 돈 버는데 잠만 자냐 나가 뒈져라”(2주 1회 정도)
2xxx 초
1주 2회 이…(생략(省略))
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